INSCRIÇÕES DE IDOSOS
FICHA DE INSCRIÇÃO DO IDOSO
Resposta solicitada :
Lar
Centro de dia
Serviço de Apoio Domiciliário
Periodo para a resposta:
Permanente
Temporária
IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO
Nome completo
Estado Civil
Nome de tratamento
Data de Nascimento
Idade:
Homem
Mulher
Morada
Código Postal
Telefone casa
B.I.
Telemóvel
Contribuinte Nr.
Regime Segurança Social
Nr.Beneficiário
Nr.utente
Sub Sistema Saude
MOTIVO DO PEDIDO
Solidão
Perda de autonomia
Conflitos familiares
Isolamento geográfico
Perda do conjuge
Vontade própria
Doença
Más condições habitacionais
Outro(s)
Outros Motivos:
Fundamentação do pedido:
Situação Fisica e Funcional
Autónomo
Parcialmente Dependente
Totalmente Dependente
Observações:
3-Identificação e contactos da(s) pessoa(s) proxima(s) do cliente(
)
1a. Pessoa
Nome
Data Nascimento
Parentesco
Morada
Código Postal
E-mail
Telefone
Ocupação
2a. Pessoa
Nome
Data Nascimento
Parentesco
Morada
Código Postal
E-mail
Telefone
Ocupação
Tem alguém que seja da sua relação próxima a frequentar este estabelecimento?
Não
Sim
Quem :
Serviço/ Resposta:
